Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο και Καρωτιδική Νόσος

 

 

    Καρωτιδική νόσος (ή νόσος των καρωτίδων) είναι η στένωση ή η απόφραξη των καρωτίδων αρτηριών και συνήθως οφείλεται στην αθηροσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριών). Οι καρωτίδες αρτηρίες είναι δυο μεγάλα αιμοφόρα αγγεία σε κάθε πλευρά του λαιμού που τροφοδοτούν με αίμα (οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά) το πρόσθιο τμήμα του εγκεφάλου που ελέγχει τη σκέψη, την ομιλία, την προσωπικότητα, την αισθητικότητα και την κινητικότητα του σώματος.

 

     Η εξέλιξη της καρωτιδικής νόσου μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική στένωση του αυλού ή ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και απελευθέρωση θρόμβωτικού υλικού που μπορεί να καταλήξει με την ροή του αίματος στις μικρότερες αρτηρίες του εγκεφάλου και να τις αποφράξει. Σαν αποτέλεσμα η μείωση ή η διακοπή της αιματικής ροής, με άλλα λόγια η διακοπή της παροχής οξυγόνου, προς τον εγκεφαλο οδηγεί σε «ασφυξία» και τελικά καταστροφή των εγκεφαλικων κυττάρων. Αυτό ονομάζεται ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν η εγκεφαλική βλάβη είναι μόνιμη, η παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, όταν η διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας είναι προσωρινή. Η νόσος των καρωτίδων σχετίζεται περίπου με το 1/4 των εγκεφαλικών επεισοδίων. Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να οφείλεται και σε άλλα αίτια όπως κολπική μαρμαρυγή (αρρυθμία της καρδιάς), αθηροσκλήρωση των μικρών αγγείων του εγκεφάλου ή ενδοκρανιακή αιμορραγία.

 

       Αίτια και Προδιαθεσικοί Παράγοντες

​

   Η αθηροσκλήρωση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της καρωτιδικής νόσου. Αθηροσκλήρωση είναι η συσσώρευση στην εσωτερική επιφάνεια των αρτηριών χοληστερόλης, λίπους, ασβεστίου και άλλων μεταβολικών προϊόντων, που σταδιακά σχηματίζουν την αθηρωματική πλάκα. Είναι συνήθως το αποτέλεσμα του καπνίσματος, της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση), της υψηλής χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία) και της ηλικίας (>60 ετών). Η παχυσαρκία και ο διαβήτης συμβάλουν εξίσου στην εμφάνιση αθηροσκλήρωσης. Όλοι αυτοί οι παράγοντες, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο, δεν προκαλούν όμως κατ’ αναγκη και την ασθένεια. Για παράδειγμα άτομα με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου ενδέχεται να μην προσβληθούν, ενώ αντίθετα, άτομα χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου μπορεί να νοσήσουν. Ο ρόλος των γονιδίων (οικογενειακό ιστορικό) είναι καθοριστικός.

 

    Οι ασθενείς με καρωτιδική νόσο συχνά μπορεί να πάσχουν από στεφανιαία νόσο και περιφερική αρτηριακή νόσο καθώς και οι τρεις αυτές ασθένειες, έχουν σαν βάση την αθηροσκλήρωση και μοιράζονται τους ίδιους παράγοντες κινδύνου.

 

 

       Συμπτώματα Καρωτιδικής Νόσου

 

   Η καρωτιδική νόσος μπορεί να εξελίσσεται επί σειρά ετών χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματική), τουλάχιστον στα αρχικά της στάδια. Το πρώτο σύμπτωμα μπορεί να είναι ένα προειδοποιητικό παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ελαφρύ εγκεφαλικό - προσωρινή εγκεφαλική βλάβη) ή ένα μόνιμο εγκεφαλικό επεισόδιο. Τόσο το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο όσο και το εγκεφαλικό μπορούν να εκδηλωθούν με  παρόμοια συμπτώματα. Η μόνη τους διαφορά είναι ότι στο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο τα συμπτώματα διαρκούν από μερικά λεπτά έως λίγες ώρες, ενώ αυτά του εγκεφαλικού ίσως να είναι μη αναστρέψιμα. Τα σωματικά ή ψυχικά συμπτώματα που συνοδεύουν την προσωρινή η μόνιμη εγκεφαλική βλάβη καθορίζονται από την περιοχή του εγκεφάλου που υπέστη την απώλεια της αιματικής ροής. Σε αυτά περιλαμβάνονται :

 

• Προσωρινή απώλεια ή θόλωση όραση (αμαύρωση)

• Απώλεια καθαρής ομιλίας (δυσαρθρία) ή μπερδεμένος λόγος (αφασία)

• Ξαφνική αδυναμία ή μούδιασμα του άνω ή/και κάτω μέλους της μιας πλευράς του σώματος

• Ξαφνική πάράλυση (αδυναμία κίνησης) του άνω ή/και κάτω μέλους της μιας πλευράς του σώματος

• Απώλεια ισορροπίας

• Μούδιασμα ή απώλεια αίσθητικότητας του προσώπου

• Μούδιασμα ή απώλεια αίσθητικότητας του χεριού ή και του ποδιού

• Σύγχυση, ζαλάδα, λιποθυμία, πονοκέφαλος

• Απώλεια μνήμης

• Συναισθηματική διαταραχή

 

   Η αιφνίδια έναρξη οποιουδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα, αποτελεί ένδειξη επείγουσας ιατρικής αξιολόγησης και περίθαλψης. Αν πρόκειται για παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, μπορεί να αποτελεί προειδοποίηση για επερχόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο.  Αν πρόκειται για εγκεφαλικό επεισόδιο, η έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας μπορεί να είναι σωτήρια και αυξάνει την πιθανότητα πλήρους επαναφοράς. Η αποκατάσταση μετά από ένα εγκεφαλικό εξαρτάται από την έκτασή του και από την περιοχή του εγκεφάλου που προσβλήθηκε, καθώς επίσης και από την άμεση αποκατάσταση από τον ιατρό της εγκεφαλικής κυκλοφορίας του αίματος. Γενικά, σε περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου, μια εγκεφαλική βλάβη μπορεί να αναστραφεί αν η αιματική ροή προς τον εγκέφαλο αποκατασταθεί σε 3 έως 6 ώρες.

 

     Διάγνωση Καρωτικής Νόσου

 

    Η καρωτιδική νόσος δεν παρουσιάζει συμπτώματα μέχρι την εμφάνιση παροδικου ισχαιμικού ή εγκεφαλικού επεισοδίου. Aνάλογα με το ιατρικό σας ιστορικό ο γιατρός θα σας εξετάσει και θα σας συστήσει απεικονιστικό έλεγχο των καρωτιδικών αρτηριών ώστε να επιβεβαιώσει, ή να αποκλείσει, την καρωτιδική νόσο. Ο γιατρός θα χρησιμοποιήσει επίσης το στηθοσκόπιο προκειμένου να ακροαστεί τις καρωτιδικές αρτηρίες στο λαιμό σας. Ενδεικτικό της καρωτιδικής στένωσης είναι η παρουσία ενός ήχου που ονομάζεται «φύσημα» και αντανακλά την στροβιλώδη ροή του αίματος μέσα από το στενωμένο αυλό του αγγείου. Οι απεικονιστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

​

• Υπερηχογράφημα καρωτίδων: είναι μια απλή γρήγορη, μη επεμβατική  εξέταση και αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την αρχική διάγνωση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προληπτικό έλεγχο και για την παρακολούθηση καρωτιδικής νόσου.

• Αξονική Τομογραφία - Αγγειογραφία (CTA): Είναι η πλέον ακριβής εξέταση για τη διάγνωση καρωτιδικής νόσου. Παρέχει υψηλής ανάλυσης τρισδιάστατες εικόνες των καρωτιδικών αρτηριών και περισσότερες πληροφορίες τόσο για τα ενδοκρανιακά τους τμήματα όσο και για τον εγκέφαλο, με μειονέκτημα όμως τη χρήση ακτινοβολίας και τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (ιωδιούχο σκιαστικό) που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια.

• Μαγνητική Τομογραφία - Αγγειογραφία (MRA): Έχει παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, δεν απαιτείται η χρήση ακτινοβολίας και στην περίπτωση που κριθεί σκόπιμη η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικου (γαδολίνιο), είναι λιγότερο επιβλαβές για τα νεφρά. Η Μαγνητική Τομογραφία έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει ακόμη και πολύ μικρά εγκεφαλικά. Τα μειονεκτήματα αυτής της εξέτασης έγκεινται στο ότι είναι χρονοβόρα, δαπανηρή και αντενδείκνυται σε κλειστοφοβικούς ασθενείς ή ασθενείς με μεταλλικές προθέσεις ή ενδαγγειακά μοσχεύματα.

• Κλασική Αγγειογραφία: Πρόκειται για επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, που διενεργείται σε χειρουργική αίθουσα, καθώς απαιτείται διαδερμική αρτηριακή προσπέλαση με παρακέντηση στη βουβωνική χώρα. Η εξέταση αυτή απαιτεί ακτινοβολία και χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού. Στις μέρες μας, λόγω της υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, δεν συνιστάται η κλασική αγγειογραφία ως διάγνωστικό μέσο ρουτίνας. Θα χρησιμοποιηθεί ωστόσο σαν μέρος της αντιμετώπισης της καρωτιδικής νόσου εάν αποφασισθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent).

 

​

        Θεραπεία καρωτιδικής νόσου

 

    Η θεραπεία της καρωτιδικής νόσου είναι απαραίτητη ώστε να περιορίσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Η θεραπεία εξαρτάται από τα συμπτώματα, το βαθμό στένωσης της καρωτίδος, τα χαρακτηριστικά της καρωτιδικής πλάκας και τη φυσική κατάσταση του ασθενή. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με κάποιες αλλαγές του τρόπο ζωής σε συνδυσμό με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργικά είτε με ανοιχτή αποκατάσταση (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή) είτε με ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή αποκατάσταση (αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδονάρθηκα/stent). Και οι τρεις αυτές επιλογές έχουν θέση στην σύγχρονη ιατρική και  ο Αγγειοχειρουργός θα σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή.

 

     Η θεραπεία διαφέρει σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν τις παραπάνω παραμέτρους. Κατά γενικό κανόνα, οι ασθενείς με ποσοστό καρωτιδικής στένωσης μικρότερο του 50% αντιμετωπίζονται συντηρητικά, ανεξάρτητα από την παρουσία συμπτωμάτων (παροδικό ισχαιμικό ή εγκεφαλικό επεισόδιο).

​

• Ασθενείς με προσφατο ισχαιμικό επεισόδιο (παροδικό ή μόνιμο εγκεφαλικό επεισοδιο) και ποσοστό καρωτιδικής στένωσης μεγαλύτερο του 50%, χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, καθώς υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για νέο ισχαιμικό επεισόδιο.

• Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που το ποσοστό καρωτιδικής στένωσης είναι μεγαλύτερο του 70%, και εφόσον είναι δραστήριοι με καλό προσδόκιμο επιβίωσης και χαμηλό χειρουργικό ρίσκο, συνιστάται επίσης η χειρουργική αντιμετώπιση, ώστε να αποφευχθεί ένα μελλοντικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

 

    Υποστηρίζεται πάντως από πολλούς επιστήμονες ότι η συντηρητική αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου, ανεξάρτητα από το ποσοστό της στένωσης, μπορεί να είναι επαρκής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.  Παράλληλα, θέμα διαφωνιας παραμένει για πολλούς και το ποια επέμβαση είναι πιο ασφαλής και πιο αποτελεσματική: η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ή η αγγειοπλαστική με stent; Μια διεξοδική συζήτηση με τον Αγγειοχειρουργό σας, θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε τον κίνδυνο, τους εναλακτικούς τρόπους θεραπείας και θα σας καθοδηγήσει προς την κατάλληλη  θεραπευτική επιλογή που θα σας ωφελήσει.

           

 

       Αλλαγές του Τρόπου Ζωής και Φαρμακευτική Αγωγή

 

   Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής σε συνδυασμό με την βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο αντιμετώπισης της καρωτικής νόσου, ανεξάρτητα από την απόφαση χειρουργικής αντιμετώπισης ή μη. Ο γιατρός σας θα ρυθμίσει καλύτερα την αρτηριακή σας πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης δίνοντάς σας την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή [αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιμικά (στατίνες) φάρμακα]. Μπορεί επίσης να σας προτείνει την λήψη ασπιρίνης (ή κλοπιδογρέλης). Προτείνεται υγιεινή διατροφή και υγιείς συνήθειες, τακτική άσκηση και απαραίτητα διακοπή του καπνίσματος. Η καρωτιδική νόσος δεν θα υποχωρήσει, ωστόσο με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιτευχθεί επιβράδυνση ή ακόμα και παύση της εξέλιξής της, περιορίζοντας με τον τρόπο αυτό τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τηρείτε τις  οδηγίες του γιατρού σας καθώς η καρωτιδική νόσος μπορεί να  συνεχίσει να εξελίσσεται. Δεν υπάρχει λόγος περιορισμού των σωματικών δραστηριοτήτων και της εργασίας σας με την προϋπόθεση ότι όλα γίνονται με μέτρο.

 

 

       Ενδαρτηρεκτομή Καρωτίδας

​

      Η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας αποτελεί τον πιο συνήθη τρόπο χειρουργικής αντιμετώπισης της καρωτιδικής νόσου.