Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent)
Τι είναι η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος των Κάτω Άκρων?

Τι είναι η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος των Κάτω Άκρων?

 

   Περιφερική αρτηριακή νόσος (περιφερική αγγειακή νόσος / περιφερική αποφρακτική αρτηριοπαθεια) είναι η στένωση ή απόφραξη των αρτηριών του ποδιού, που προκαλείται συνήθως από την αθηροσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριών).

 

    Οι αρτηρίες των κάτω άκρων ξεκινούν από τη λεκάνη (πύελο) εκεί που η αορτή, η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματός μας, διχάζεται στην δεξιά και αριστερή λαγόνια αρτηρία. Οι λαγόνιες αρτηρίες διασχίζουν τη λεκάνη και συνεχίζουν στις βουβωνικές χώρες ως μηριαίες αρτηρίες. Στη συνέχεια, κάθε μηριαία αρτηρία διανύει τον μηρό εώς και το γόνατο όπου πλέον ονομάζεται ιγνυακή αρτηρία η οποία με τη σειρά της διαιρείται σε τρεις μικρότερες: την πρόσθια κνημιαία, την οπίσθια και την περονιαία αρτηρία. Αυτές οι τρείς αρτηρίες είναι υπεύθυνες για την ροή του αίματος στο πόδι. Όλόκληρο αυτό το αρτηριακό δίκτυο απότελεί την λεγόμενη «κυκλοφορία» και διοχετεύει το σκέλος και τους μύες του με οξυγονωμένο αίμα και θρεπτικά συστατικά που είναι απαραίτητα για τη κίνηση (βάδιση, άθληση) αλλά και την επούλωση των πληγών. Όσο πιο έντονη είναι η κίνηση, τόσο περισσότερη η ροή του αίματος που απαιτείται. Καλή κυκλοφορία στα πόδια, σημαίνει ότι όλες οι αρτηρίες είναι ευρέως ανοιχτές, επιτρέποντάς μας να ασκούμε τις δραστηριότητες μας ανενόχλητοι.

 

     Η εξέλιξη της περιφερικής αρτηριοπάθειας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική στένωση του αρτηριακού αυλού σε μια ή περισσότερες αρτηρίες του ποδιού. Σαν αποτέλεσμα η μείωση της αιματικής ροής στο άκρο, μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία βάδισης και περιορισμένη ικανότητα επούλωσης των πληγών. Η περιφερική αρτηριακή νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση, καθυστέρηση επούλωσης των τραυμάτων και σε πολύ προχωρημένα στάδια γάγγραινα που τελικά θα οδηγήσει σε ελάσσονα ή μείζονα ακρωτηριασμό.

 

   Η αθηροσκλήρωση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Αθηροσκλήρωση είναι η συσσώρευση στην εσωτερική επιφάνεια των αρτηριών χοληστερόλης, λίπους, ασβεστίου και άλλων μεταβολικών προϊόντων, που σταδιακά σχηματίζουν την αθηρωματική πλάκα. Είναι συνήθως το αποτέλεσμα του καπνίσματος, του Σακχαρώδη Διαβήτη, της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση), της υψηλής χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία), της ηλικίας (>60 ετών). Όλοι αυτοί οι παράγοντες, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο, δεν προκαλούν όμως κατ’ ανάγκη και την ασθένεια. Για παράδειγμα άτομα με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου ενδέχεται να μην προσβληθούν, ενώ αντίθετα, άτομα χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου μπορεί να νοσήσουν. Ο ρόλος των γονιδίων (οικογενειακό ιστορικό) είναι καθοριστικός.

 

    Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο συχνά μπορεί να πάσχουν από στεφανιαία και καρωτική νόσο καθώς και οι τρεις αυτές ασθένειες, έχουν σαν βάση την αθηροσκλήρωση και μοιράζονται τους ίδιους παράγοντες κινδύνου.

 

   Πέραν της αθηροσκλήρωσης, αλλές παθήσεις που προκαλούν ή σχετίζονται με την περιφερική αρτηριακή νόσου είναι η νόσος Buerger και η νόσος ή το φαινόμενο Raynaud.

 

 

      Συμπτώματα Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου

 

  Μερικοί άνθρωποι μπορεί να πάσχουν από ήπια ή προχωρημένη μορφή περιφερικής αρτηριακής νόσου και να μην έχουν κανένα σύμπτωμα είτε επειδή έχουν χάσει την αίσθηση του πόνου (π.χ. διαβητικοί με περιφερική νευροπάθεια), είτε επειδή η νόσος εξελίσσεται με αργούς ρυθμούς δίνοντας χρόνο στο σώμα να δημιουργήσει παράπλευρη κυκλοφορία. Κάποιοι άλλοι, μπορεί να μην εμφανίζουν συμπτώματα επειδή δεν περπατούν αρκετά, οπότε δεν απαιτείται υψηλή παροχή αίματος στο σκέλος.

 

  Ένα από τα πρώτα συμπτώματα της περιφερικής αρτηριακής νόσου είναι η αίσθηση σφιξίματος, πόνου ή κράμπας στη γάμπα, το μηρό ή το γλουτό όταν διανύσετε μια συγκεκριμένη απόσταση. Ο πόνος υποχωρεί όταν σταματάτε το βάδισμα και επανέρχεται μόλις ξαναξεκινήσετε και διανύσετε παρόμοια απόσταση. Με την επιδείνωση της νόσου ο πόνος εμφανίζεται ακόμη και μετά τη διάνυση μικρότερων αποστάσεων. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται διαλείπουσα χωλότητα.

 Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:

 

  • Αδύναμα ή κουρασμένα πόδια

  • Δυσκολία στη βάδιση και αδυναμία ισορροπίας

  • Εύθραυστο, λεπτό ή λαμπερό δέρμα στα πόδια και στα δάκτυλα

  • Τριχόπτωση στα πόδια

  • Πληγές που αργούν να επουλωθούν

  • Πεπαχυσμένα νύχια ποδιών με μυκητιασική λοίμωξη

  • Στυτική δυσλειτουργία

      Συμπτώματα Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου

Στα προχωρημένα στάδια της νόσου, ο πόνος στο πόδι και στο πέλμα υπάρχει ακόμη και όταν δεν περπατάτε (άλγος αναπαυσεως). Αυτό το στάδιο ονομάζεται κρίσιμη ισχαιμία (ισχαιμία = διακοπή αίματος / έλλειψη οξυγόνου) και σηματοδοτεί ότι το σκέλος απειλείται (κίνδυνος γάγγραινας και ακρωτηριασμού). Η κρίσιμη ισχαιμία των άκρων χρήζει επείγουσας χειρουργικής αποκατάστασης και μπορεί να εκδηλωθεί ως εξής:

 

  • Κρύα και μουδιασμένα πόδια ή δάκτυλα

  • Πόνος (περιγράφεται ως αίσθηση καψίματος ή πόνου) στα πόδια σε επίπεδη θέση και ανακούφιση σε κατάρροπη θέση

  • Χλωμό χρώμα ποδιών σε ανάρροπη θέση

  • Ερυθρότητα όταν τα πόδια κρέμονται προς τα κάτω (εξαρτάται το είδος της ερυθρότητας)

  • Κοκκινο-μπλέ αποχρωματισμός των άκρων

 

       Διάγνωση Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου

 

     Η περιφερική αρτηριακή νόσος εξελίσσεται με αργούς ρυθμούς και έτσι τα συμπτώματα μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά, ιδιαίτερα σε όσους δεν περπατάνε αρκετά ώστε να αισθανθούν τον πόνο στα πόδια τους. Ανάλογα με το ιατρικό σας ιστορικό, ο γιατρός θα σας εξετάσει και θα σας συστήσει ορισμένες εξετάσεις των αρτηριών των ποδιών για να επιβεβαιώσει (ή να αποκλείσει) την περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια. Στην περίπτωση της κρίσιμης ισχαιμίας οι εξετάσεις αυτές θα πρέπει να γίνουν σε επείγουσα βάση, γι’ αυτό βεβαιωθείτε ότι έχετε ενημερώσει τον γιατρό σας για την εμφάνιση οποιουδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα. Μεταξύ άλλων, ο γιατρός θα ελέγξει το σφυγμό σας στη βουβωνική χώρα, πίσω από το γόνατο, στο εσωτερικού του αστραγάλου και στο πάνω μέρος του ποδιού σας. Ο αδύναμος παλμός ή η απουσία του είναι σημάδι περιφερικής αρτηριακής νόσου.

 

      Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

 

  • Υπερηχογράφημα Doppler: είναι μια μη επεμβατική  εξέταση που μπορεί να εκτιμήσει τη ροή του αίματος στις αρτηρίες των ποδιών. Πρόκειται για μια απλή συσκευή χειρός που παράγει και εκπέμπει υπερηχητικά κύματα προς την κατεύθυνση της ροής των κυττάρων του αίματος. Τα υπερηχητικά αυτά κύματα ανακλώνται και μετασχηματίζονται σε παλμική κυματομορφή και ήχο. Αδύναμος ήχος ή απουσία ήχου ενδέχεται να υποδηλώνον απόφραξη στη ροή του αίματος.                                                                                                                                                                                                                          

  • Υπερηχογράφημα Duplex ή Triplex: είναι μια απλή, γρήγορη, μη επεμβατική εξέταση που παρέχει εικόνες των αρτηριών των ποδιών και εντοπίζει τη θέση που βρίσκεται μια απόφραξη λόγω θρόμβου στο αίμα ή λόγω της αθηρωματικής πλάκας.                                                                                                                                                                                                    

  • Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ – Διεθνής όρος ΑΒΙ=Ankle Brachial Index): μετριέται με τη χρήση ενός κοινού πιεσόμετρου και μιας συσκευής υπερήχων Doppler, συγκρίνοντας την πίεση του αίματος στα χέρια και στα πόδια. Για να προσδιοριστεί ο ΣΒΔ, η συστολική πίεση του αίματος (ο υψηλότερος αριθμός από την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης) του αστραγάλου, διαιρείται με τη συστολική πίεση του αίματος του βραχίονα. Πρόκειται για μια εξέταση απλή, γρήγορη, μη επεμβατική και απόλυτα ακριβή στη διάγνωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας και στην αξιολόγηση της σοβαρότητός της. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διαγνωστικό έλεγχο ή παρακολούθηση της ήδη υπάρχουσας περιφερικής αρτηριακής νόσου.

 

  • Αξονική Τομογραφία - Αγγειογραφία (CTA): Είναι η πλέον ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Παρέχει υψηλής ανάλυσης 3D εικόνες των αρτηριών των ποδιών και των στενώσεων τους, με αντίτιμο όμως τη χρήση ακτινοβολίας και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (ιωδιούχο σκιαστικό) που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Η Αξονική Τομογραφία, δεν χρησιμοποιείται τακτικά, παρά μόνο εαν πρόκειται να προγραμματιστεί επέμβαση.                                                                              

  • Μαγνητική Τομογραφία - Αγγειογραφία (MRA): Έχει παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, δεν απαιτείται η χρήση ακτινοβολίας και στην περίπτωση που κριθεί σκόπιμη η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικου (γαδολίνιο), είναι λιγότερο επιβλαβές για τα νεφρά. Τα μειονεκτήματα αυτής της εξέτασης έγκεινται στο ότι είναι χρονοβόρα, δαπανηρή και αντενδείκνυται σε κλειστοφοβικούς ασθενείς ή ασθενείς με μεταλλικές προθέσεις ή μοσχεύματα.                                                                                                                                                                                                                   

  • Κλασική Αγγειογραφία: Πρόκειται για επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, που διενεργείται σε χειρουργική αίθουσα, καθώς απαιτείται αρτηριακή προσπέλαση με παρακέντηση στη βουβωνική χώρα. Η εξέταση αυτή απαιτεί ακτινοβολία, χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα στον Αγγειοχειρουργό για το χειρουργικό του πλάνο. Στις μέρες μας δεν συνιστάται ως διαγνωστικό μέσο ρουτίνας. Θα χρησιμοποιηθεί ωστόσο σαν μέρος της αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου εάν αποφασισθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση μπαλονιού ή ενδονάρθηκα.

 

 

      Θεραπεία περιφερικής αρτηριακής νόσου

 

    Η θεραπεία της περιφερικής αρτηριακής νόσου εξαρτάται από τα συμπτώματα και τη φυσική κατάσταση του ασθενή. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με κάποιες αλλαγές του τρόπο ζωής σε συνδυσμό με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργικά είτε με ανοιχτή αποκατάσταση (bypass) είτε με ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή αποκατάσταση (αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή/και τοποθέτηση ενδονάρθηκα). Και οι τρεις αυτές επιλογές έχουν θέση στην σύγχρονη ιατρική και  ο Αγγειοχειρουργός θα σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή.

    Αλλαγές του Τρόπου Ζωής και Φαρμακευτική Αγωγή

 

  Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής σε συνδυασμό με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου, ανεξάρτητα από την απόφαση χειρουργικής αντιμετώπισης ή μη. Ο γιατρός σας θα ρυθμίσει καλύτερα την αρτηριακή σας πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης δίνοντάς σας την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή [αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιμικά (στατίνες) φάρμακα], αλλάζοντας παράλληλα και τις διατροφικές σας συνήθειες.

 

   Στην περίπτωση που πάσχετε από διαβήτη θα σας ζητηθεί αυστηρός έλεγχος των επιπέδων σακχάρου στο αίμα σας. Μπορεί επίσης να σας προτείνει την λήψη ασπιρίνης (ή κλοπιδογρέλης). Η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητη και συνιστάται η τακτική άσκηση (καθημερινό περπάτημα) βελτιώνοντας έτσι με την πάροδο του χρόνου την κατάσταση των ποδιών σας.

 

   Η περιφερική αρτηριακή νόσος δεν θα υποχωρήσει, ωστόσο με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιτευχθεί επιβράδυνση ή ακόμα και παύση της εξέλιξής της, δίνοντας έτσι χρόνο στο σώμα σας να δημιουργήσει παράπλευρες αρτηρίες. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ακολουθείτε τις  οδηγίες του γιατρού σας, καθώς η περιφερική αρτηριακή νόσος μπορεί να  συνεχίσει να εξελίσσεται.

 

     Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση

 

 Η ενδαρτηρεκτομή (αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας) ή/και η αρτηριακή παράκαμψη/bypass (ανακατεύθυνση της ροής του αίματος μέσω των υγιών φλεβών του ασθενή ή ενός συνθετικού μοσχεύματος) αποτελούν τους πιο σύνηθεις τρόπος ανοιχτής χειρουργικής αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Υπό γενική αναισθησία, πραγματοποιείται μια μικρή τομή στη βουβωνική χώρα ή/και στην έσω πλευρά του μηρού ή της γάμπας ανάλογα με το σημείο της στένωσης. Ο Αγγειοχειρουργός τελικά ανοίγει και καθαρίζει την αρτηρία αφαιρώντας την αθηρωματική πλάκα. Στη συνέχεια, πραγματοποιεί σύγκλειση της αρτηρίας επιτρέποντας την επαναιμάτωση του σκέλους. Όταν η στένωση είναι εκτεταμένη πραγματοποιείται αρτηριακή παράκαμψη (bypass). Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για 2-5 μέρες, πρακτικά όμως κινητοποιέιται από την πρώτη κιόλας μέρα. Η επέμβαση ενδέχεται να προκαλέσει μετεγχειρητικά πόνο στα πόδια ο οποίος ελέγχεται με τη χρήση απλών αναλγητικών φαρμάκων. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση έτσι και στην ενδαρτηρεκτομή ή την αρτηριακή παράκαμψη (bypass), υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας ή αποτυχίας (σχηματισμός θρόμβων στο αίμα, θρόμβωση) οδηγώντας το σκέλος σε ισχαιμία. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.

     Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση
     Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση

      Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent)

 

     Η αγγειοπλαστική (διάνοιξη με μπαλόνι) και η τοποθέτηση ενδονάρθηκα πραγματοποιείται χωρίς τομή στο πόδι, παρακεντώντας τη βουβωνική χώρα. Υπό ακτινολογική καθοδήγηση, χρήση ειδικών ενδαγγειακών συρμάτων και καθετήρων στον αγγειακό αυλό, εισάγεται δια μέσου της μηριαίας αρτηρίας μια μεταλλική ενδοπρόθεση (stent), η οποία προωθείται στις αρτηρίες του ποδιού στο σημείο της στένωσης όπου και εκπτύσσεται. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για μια ημέρα. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση έτσι και στην αγγειοπλαστική ή στην τοποθέτηση ενδονάρθηκα, υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας ή αποτυχίας (σχηματισμός θρόμβων στο αίμα, θρόμβωση) οδηγώντας το σκέλος σε ισχαιμία. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.