Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια  και Αγγειακή προσπέλαση

 

     Ο όρος χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας - στάδιο 5) περιγράφει τη χρόνια νεφρική νόσο στην οποία είτε υπάρχει μείωση του GFR σε επίπεδα μικρότερα των 15ml/min/1,73m2, είτε υπάρχει η αναγκαιότητα έναρξης θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Σε αυτό το στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, η προϊούσα αδυναμία των νεφρών να διεκπεραιώσουν τις απεκκριτικές, μεταβολικές και ενδοκρινικές τους λειτουργίες, οδηγεί σε πολυσυστηματική δυσλειτουργία, που εκδηλώνεται κλινικά ως ουραιμικό σύνδρομο.

 Επιδημιολογικά δεδομένα προσδιορίζουν τον επιπολασμό της νεφρικής νόσου σε ποσοστό άνω του 10% του ενήλικου πληθυσμού. Στο γενικό πληθυσμό, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η πρωτεϊνουρία (>1,5g ημερησίως), το οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου και η μεγάλη ηλικία (άνω των 65 ετών), αποτελούν παράγοντες κινδύνου, που ανεξάρτητα από την αιτία της νεφρικής νόσου, συσχετίζονται με αυξημένη επίπτωση εξελισσόμενης νεφρικής προσβολής και νεφρικής ανεπάρκειας.

 

    Η κλινική πορεία της χρόνιας νεφρικής νόσου είναι συχνά για μεγάλα χρονικά διαστήματα σιωπηλή. Η νόσος παραμένει χωρίς συμπτωματολογία μέχρι την απώλεια του 70-75% της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, πλην της νυκτουρίας, που αποτελεί συνήθως πρώιμη κλινική εκδήλωση και αντανακλά τη μειωμένη ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων. Το γεγονός αυτό οφείλεται σε λειτουργικές και δομικές προσαρμογές των λειτουργούντων νεφρώνων στη νεφρική βλάβη.

 

      Πώς λειτουργεί η αιμοκάθαρση;

    Η χρόνια αιμοκάθαρση αποτελεί τη μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας για την πλειονότητα των ασθενών. Η έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης προτείνεται για κάθε ασθενή με GFR μικρότερο του 15ml/min/1,73m2 εφόσον υπάρχουν ενδείξεις κακής θρέψης, κλινικά σημεία και συμπτώματα ουραιμίας, κατακράτησης υγρών και ανθεκτικής υπέρτασης που δεν ελέγχεται με τη διουρητική αγωγή.

 

    Η προετοιμασία των ασθενών για ένταξη σε χρόνια αιμοκάθαρση προϋποθέτει τη δημιουργία μόνιμης αγγειακής προσπέλασης ικανής να εξασφαλίζει επάρκεια προσφερόμενης κάθαρσης. Στην λήψη της απόφασης για το είδος της προσπέλασης στους αιμοκαθαρόμενους ασθενείς συμμετέχουν ο ασθενής, ο νεφρολόγος και ο Αγγειοχειρουργός ο οποίος θα κάνει την αγγειακή προσπέλαση.

 

   Στόχος λοιπόν του Αγγειοχειρουργού θα πρέπει να είναι η επιλογή της κατάλληλης ανατομικής περιοχής, που επιτρέπει τη διενέργεια μελλοντικών επικοινωνιών, αν η πρώτη τεθεί εκτός λειτουργίας και όχι η δημιουργία μίας επικοινωνίας χωρίς προοπτική. Σκόπιμο είναι, να μην επιχειρείται μία κεντρική επικοινωνία έναντι μίας περιφερικής, διότι σε περίπτωση επιπλοκών, η δημιουργία μιας νέας επικοινωνίας περιφερικά της πρώτης καθίσταται δύσκολη αν όχι αδύνατη. Η επιλογή της κατάλληλης θέσης για τη διενέργεια της επικοινωνίας, είναι πρωταρχικής σημασίας.

 

       Δημιουργία αγγειακής προσπέλασης - Fistula ή συνθετικό μόσχευμα ;

   Ο αγγειοχειρουργός επιλέγει μια επιφανειακή φλέβα συνήθως στα άνω άκρα και σπανιότερα στα κάτω, και δημιουργεί μεγάλη ροή αίματος, συνδέοντάς την με μια γειτονική αρτηρία. Αυτή ακριβώς η αρτηριοφλεβική επικοινωνία που δημιουργείται λέγεται fistula.

    Στην περίπτωση όμως που οι φλέβες είναι πολύ λεπτές ή έχουν δημιουργηθεί στενώσεις εξαιτίας φλεβοκεντήσεων, τότε ο γιατρός θα προχωρήσει σε εμφύτευση μοσχεύματος. Το ένα άκρο του συρράβεται στην αρτηρία και το άλλο στην φλέβα. Και στις δύο περιπτώσεις η επικοινωνία αυξάνει τη ροή του αίματος στη φλέβα, γεγονός που επιτρέπει την πραγματοποίηση πιο αποτελεσματικής αιμοκάθαρσης.

 

    Η φλέβα του ασθενή με fistula σταδιακά ωριμάζει, σκληραίνει και γίνεται πιο ευδιάκριτη λόγω του αυξημένου μεγέθους της. Μέσα σε ένα διάστημα έξι εβδομάδων η φλέβα είναι πιο ανθεκτική, και το σημείο είναι κατάλληλο για παρακέντηση. Το μόσχευμα ωριμάζει πιο γρήγορα και μπορεί να παρακεντηθεί σε περίπου τρεις εβδομάδες. Συνήθως προτιμάται η fistula γιατί δημιουργείται από τους ιστούς του ίδιου του οργανισμού με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος λοιμώξεων.

  

     Αγγειακή Προσπέλαση - Πώς επιλέγεται το σημείο και διαδικασία επέμβασης;

   Γίνεται προεγχειρητικά triplex και αν χρειάζεται και φλεβογραφία για να απεικονισθούν οι αρτηρίες και φλέβες των άνω άκρων. Ανάλογα με τα αποτελέσματα ο γιατρός θα εκτιμήσει ποιά αρτηρία και φλέβα στον πήχη, τον αγκώνα ή την μασχάλη θα χρησιμοποιηθεί για την δημιουργία προσπέλασης. Ιδεατά οι προσπελάσεις προτιμούνται όσο γίνεται περιφερικότερα. Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία. Ο γιατρός χορηγεί στον ασθενή και κάποιο αντιβιοτικό για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο λοίμωξης. Στην περίπτωση της fistula ο αγγειοχειρουργός κάνει μία τομή και συνδέει τη φλέβα με την αρτηρία. Όταν όμως χρησιμοποιηθεί μόσχευμα γίνονται δύο τομές ή περισσότερες κάτω από την επιφάνεια του δέρματος, για να τοποθετηθεί το μόσχευμα και να συνδεθεί από τη μια άκρη με τη φλέβα και από την άλλη με την αρτηρία. 

    Ποιες προφυλάξεις πρέπει να λάβει ο ασθενής μετά την επέμβαση;

   Μόλις ολοκληρωθεί η επέμβαση ο γιατρός θα ζητήσει από τον ασθενή να κρατήσει το χέρι του ψηλά (περίπου στο ύψος της καρδιάς) για να μειωθούν οι πιθανότητες εκδήλωσης οιδήματος ή πόνου. Αν ο ασθενής πονά, θα του χορηγηθούν παυσίπονα. Είναι πολύ φυσικό το άτομο να νιώθει το χέρι του ελαφρώς μουδιασμένο τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Σταδιακά η αίσθηση του άκρου επανέρχεται. Τόσο η fistula όσο και το μόσχευμα χρειάζονται μερικές εβδομάδες μέχρι να είναι έτοιμα για αιμοκάθαρση. Σε αυτό το διάστημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας αιμοκάθαρσης.

Ο γιατρός θα συστήσει στον ασθενή:

  • Να αποφύγει την άρση βάρους και άλλες δραστηριοτήτων που θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη στη fistula.

  • Μέχρι να αφαιρεθούν τα ράμματα η τομή δεν πρέπει να έρθει σε επαφή με το νερό.

  • Στην περίπτωση που ο ασθενής νιώσει πόνο, παρατηρήσει οίδημα ή αιμορραγία στην περιοχή της τομής ή ανεβάσει πυρετό, ειδικά αν τα συμπτώματα επιδεινώνονται θα πρέπει να επικοινωνήσει με το γιατρό του.

  • Να μην φορά ρούχα που πιέζουν την περιοχή.

  • Δεν επιτρέπεται η αιμοληψία ή η λήψη πίεσης από το χέρι αυτό.

  • Να αποφεύγει να κοιμάται στην πλευρά που έχει γίνει η επέμβαση.

 

      Μπορεί να υπάρξουν επιπλοκές από την αγγειακή προσπέλαση- fistula;

 

      Οι επιπλοκές που θα μπορούσαν να εκδηλωθούν είναι η δημιουργία ανευρύσματος, κάποια λοίμωξη, αιμορραγία, στένωση της προσπέλασης λόγω θρόμβου, νευροπάθεια κ.α.

 

      Τι είναι οι καθετήρες αιμοκάθαρσης;

 

     Ένας εναλλακτικός τρόπος αγγειακής προσπέλασης είναι ο μόνιμος ή προσωρινός καθετήρας αιμοκάθαρσης. Οι μόνιμοι κεντρικοί καθετήρες αποτελούν τη μέθοδο προσπέλασης σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, σε ηλικιωμένους, σε χρόνια διαβητικούς, σε ασθενείς που θα υποβληθούν άμεσα σε μεταμόσχευση νεφρού κ.α. Συνήθως τοποθετούνται στο πρόσθιο θωρακικό τμήμα και ενώνονται με την έσω σφαγίτιδα φλέβα. Η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται από τον αγγειοχειρουργό με τοπική αναισθησία. Οι προσωρινοί καθετήρες χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που είναι απαραίτητοι για διάστημα μικρότερο των τριών εβδομάδων και όταν δημιουργηθεί λοίμωξη ή δυσλειτουργία άλλης προσπέλασης

© 2021 by K.G.Moulakakis | All Rights Reserved